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洛阳市困难群众大病补充医疗保险服务指南

发布时间：2017-05-16 文章来源：河南省洛阳荣康医院医保办公室点击量:

根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号）和河南省人力资源和社会保障厅等7厅局下发的《关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）的通知》（豫人社〔2017〕10号）及相关政策规定，进一步做好我市困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）工作，确保大病补充保险工作规范、有序、顺利开展，结合我院实际情况，对凭证管理、即时结算、补偿支付等相关业务进行规范和明确。我们将各司其职，不断优化服务流程、提高办事效率、提升服务水平，为困难群众提供方便、即时、快捷的结算服务，确保惠民政策落实到位。
一、筹资机制
（一）筹资标准。我市2017年度大病补充保险筹资标准暂定为人均60元。
（二）资金来源。大病补充保险资金由各级财政部门按比例承担，不增加困难群众个人额外负担。
(三)统筹层次和范围。大病补充保险实行省级统筹，建立省级统筹资金专户，全省统一政策，统一标准，统一赔付比例，统一组织实施,提高抗风险能力。
二、保障内容
（一）保障对象。大病补充保险保障对象为我市参加城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的居民:
(1)建档立卡贫困人口;
(2)特困人员救助供养对象;
(3)城乡最低生活保障对象；
(4)困境儿童。
(二)保障范围。大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险一致。困难群众住院费用经基本医保报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付费用，在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。
(三)起付标准及报销比例
大病补充保险起付线为3000元，起付线以上分段按比例报销：3000—5000元（含）报销30%；5000-10000元（含）报销40%；10000—15000（含）50%；15000—50000元（含）报销80%；50000元以上报销90%。
（四）封顶线
大病补充保险不设封顶线。
（五）保险期限
大病补充保险的保险年度与城乡居民基本医疗保险、大病保险的一致,自每年的1月1日起至12月31日止。2017年度我市大病补充保险自2017年1月1日起执行。
三、补偿办法
（一）即时结算
困难群众在我省、市即时结算定点医院住院就医的，住院合规自付医疗费用达到大病补充保险起付线的，出院时在医院补助窗口与基本医疗、大病保险同步即时结算，实现“一站式”即时结算。
（二）非即时结算
在非即时结算定点医院住院就医符合大病补充保险报销政策的患者，原城镇居民困难群众在当地社保经办机构办理基本医疗及大病补充保险相关补助手续；农村居民在参保地乡镇卫生院办理基本医疗补偿手续后，凭相关材料在当地承办大病补充保险的商业保险机构在各县（市）社保中心服务大厅设置的服务窗口办理大病补充保险手续。商业保险机构在20个工作日内审核报销完毕，将相关报销款项支付给困难群众。
对符合大病补充报销补偿政策因商业保险机构的原因而没有即时结算的患者，商业保险机构应主动提供大病补充保险的补偿服务。
困难群众住院就医，符合大病补充保险支付条件而当年未能及时进行报销的，原则上应在住院次年的6月底以前到参保地医保经办机构服务大厅商业保险公司设置的大病补充保险服务窗口办理大病补充保险报销手续。
四、补助流程
我院为洛阳市即时结算定点医院。
（一）即时结算。实行即时结算的，困难群众本人（或委托人）除按照基本医疗补偿资料提供外，大病补充保险仅需提供本人有效身份证明原件及复印件，最大限度地方便参保居民补偿。
（二）非即时结算。由困难群众本人（或委托人）提供以下材料：
（1）有效身份证明复印件；
（2）转诊转院或异地就医证明复印件；
（3）城乡居民住院报销费用结算票据原件（或加盖原件保存处红章的复印件）；
（4）城乡居民基本医疗保险和（或）大病保险信息系统的结算单；
（5）社会保障卡（参保证/卡）复印件；
（6）银行卡（折）复印件。

我院医保办公室咨询电话：0379-63769979 63769778

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