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洛阳市最新医保政策！2017年1月1日开始执行！

发布时间：2016-12-28 文章来源：河南省洛阳荣康医院医保办公室点击量:

到医院看病使用医保，每每会被问：用新农合还是城镇居民医保？从下月起，您可能听不到这个说法了。昨日，《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》正式出台，这意味着全市城乡居民医保制度即将进入全面并轨时代。
按照该办法规定，从2017年1月1日起，我市将实行统一的城乡居民医保制度，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一医保待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，无论城镇居民还是农村居民，今后都将享受到同等的医疗保险待遇。

一、筹资政策：城乡缴费方式和时间全面统一
覆盖范围
职工医保以外的全部参保人员办法明确规定，城乡居民医保制度统一覆盖范围，即在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。具体包括：农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生，国家、省以及我市规定的其他人员。
缴费办法
个人缴费和政府补贴相结合
●城乡居民医保费用的筹集，实行个人缴费和政府补贴相结合的方式。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
●城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。
●最低生活保障对象、特困供养人员、重度（一、二级）残疾人、低收入家庭60周岁(含)以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。
缴费时间
每年缴费一次，保障一年
●城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的8月1日至12月20日，次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
●大学生的保险年度按学年享受待遇，即参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日。
需要提醒的是，参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，重新参保缴费的，自下年度1月1日（大学生自参保缴费当年的9月1日）起，方可享受城乡居民医保待遇。

二、医保待遇：门诊、住院、大病保障相互衔接
办法明确指出，要统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇等。具体待遇如下：
普通门诊医疗待遇
家庭账户资金可供家人使用
将建立普通门诊家庭账户与统筹相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹，现有的大学生门诊统筹政策保持不变。
其他参保居民建立家庭账户，用于参保居民门诊就诊支出。每年按照个人缴费标准60%的比例划入家庭账户。家庭账户资金仅限在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用。
门诊慢性病医疗待遇
不设起付线，报销比例不低于80%
按照我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付线，报销比例不低于80%，实行定点治疗、限额管理。原则上应选择定点医疗机构作为门诊慢性病的治疗管理机构。
重特大疾病医疗待遇
儿童重特大疾病保障范围扩大
将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。为保持我市学生儿童重特大疾病政策的连续性，《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重
特大疾病医疗保障工作的通知》中有关14周岁（含）以下儿童的限定年龄，我市扩大范围至18周岁（含）以下的未成年人及各类在校学生(含大中专学生），纳入的病种及治疗方法与我省政策保持一致。
住院医疗待遇
基本医保年度最高可报销20万元
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付，起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。
生育医疗待遇
实行限额支付，最高可报1600元
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：剖宫产：1600元；顺产：600元；难产：800元。
新生儿医疗待遇
出生之日即可参保
新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。
新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。
父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到社保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

三、明年标准：特殊人群起付标准减半
  办法还公布了2017年度参保城乡居民住院起付标准和报销比例，并规定：
●14周岁（含）以下参保居民起付标准减半。
●其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，起付标准减半。
●30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分。
●参保居民在县级及以上中医院住院治疗的，在同级医院起付标准基础上降低100元。所有起付线只享受一次优惠标准，不能重复享受。

四、便民升级：全面开展异地就医即时结算
●从明年起，我市医疗便民措施也将升级，全面开展异地就医即时结算。此外，参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由社保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地社保经办机构按规定报销。
●积极推进付费方式改革。要按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。
●积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。转诊转院管理按照省厅制定的办法执行。
●推进城乡居民健康签约服务，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。
●探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
●跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

五、特别提醒：有些医疗费用不纳入医保支付范围
下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的。

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